Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 27.05.2015 N 204-р "О внесении изменений в распоряжение Комитета по здравоохранению от 11.04.2012 N 166-р"
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 27 мая 2015 г. № 204-р
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ОТ 11.04.2012 № 166-Р
В соответствии с Федеральным законом от 14.10.2014 № 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля":
1. Внести в распоряжение Комитета по здравоохранению от 11.04.2012 № 166-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании фармацевтической деятельности" следующие изменения:
1.1. Приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение № 1 к распоряжению "Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности") изложить в редакции согласно приложению № 1 к данному распоряжению.
1.2. Приложение № 2 к распоряжению "Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в редакции согласно приложению № 2 к данному распоряжению.
1.3. Приложение № 16 к распоряжению "Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в редакции согласно приложению № 3 к данному распоряжению.
2. Начальнику отдела лицензирования фармацевтической деятельности Лицензионного управления Рожковой О.И. обеспечить использование утвержденных форм документов при лицензировании фармацевтической деятельности.
3. Контроль за выполнением распоряжения оставляю за собой.
Председатель Комитета
В.М.Колабутин
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 27.05.2015 № 204-р
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической
деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган _____ Комитет по здравоохранению ______
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
Заявление о предоставлении лицензии <*>
2
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
3
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
4
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности <*>
5
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил <**>
6
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов <*>
7
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации <*>
8
Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял:
соискатель лицензии/ ____________________________
представитель соискателя лицензии (ФИО, должность, подпись)
_________________________________ Дата _______________________
(ФИО, должность, подпись)
_____________________________ Входящий номер ___________________
(реквизиты доверенности) Количество листов ________________
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 27.05.2015 № 204-р
Регистрационный номер: ______________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Комитет по здравоохранению
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Регистрационный № ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
№ п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3
Фирменное наименование (в случае если имеется)
4
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан
______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия __________
№ ____________________
Адрес ________________
Выдан
______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия __________
№ ____________________
Адрес ________________
7
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан
______________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________________________________
Бланк: серия _______________ № _________________
Адрес _________________________________________
8
Идентификационный номер налогоплательщика
9
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия __________
№ ___________________
Адрес _______________
Выдан
______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия ___________
№ ____________________
Адрес ________________
10
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
______________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа
______________________________________________
11
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность
<*> Аптека готовых лекарственных форм
_____________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
_____________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
_____________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_____________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
_____________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
12
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины
13
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)
14
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3
Фирменное наименование (в случае если имеется)
4
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Идентификационный номер налогоплательщика
7
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины
8
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)
9
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
10
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности
<*> Аптека готовых лекарственных форм
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
10.2
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов:
____________________________________________
10.3
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:
____________________________________________
10.4
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил
Выдан
____________________________________________
(орган, выдавший документ)
____________________________________________
Дата выдачи ________________ № ______________
Бланк: серия ________________ № ______________
11
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
<*> Аптека готовых лекарственных форм
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
11.2
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (кроме перевозки лекарственных средств)
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:
____________________________________________
11.3
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (кроме перевозки лекарственных средств)
Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования:
____________________________________________
11.4
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (кроме перевозки лекарственных средств)
Выдан ______________________________________
(орган, выдавший документ)
____________________________________________
Дата выдачи ________________ № _______________
Бланк: серия ________________ № _______________
12
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность
<*> Аптека готовых лекарственных форм
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
12.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> Аптека готовых лекарственных форм
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
13.2
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
14
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
Сведения о лицензиате
Новые сведения о лицензиате
14.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> Аптека готовых лекарственных форм
______________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
______________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
______________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_______________________я вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
______________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" _________________ 20__ г. ______________________
(подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической
деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган _______ Комитет по здравоохранению _______
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензия в форме электронного документа, подписанная электронной подписью <*>
3
Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензия в форме электронного документа, подписанная электронной подписью <*>
3
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
4
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
5
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности <*>
6
Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе
Документы сдал Документы принял:
лицензиат/ ____________________________
представитель лицензиата (ФИО, должность, подпись)
_________________________________ Дата _______________________
_________________________________ Входящий номер ___________________
(реквизиты доверенности) Количество листов ________________
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 27.05.2015 № 204-р
В Комитет по здравоохранению
_______________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. № ____________
от "__" ___________
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии _________________________________________
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)
________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
------------------------------------------------------------------
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 27 мая 2015 г. № 204-р
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАСПОРЯЖЕНИЕ КОМИТЕТА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ОТ 11.04.2012 № 166-Р
В соответствии с Федеральным законом от 14.10.2014 № 307-ФЗ "О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля":
1. Внести в распоряжение Комитета по здравоохранению от 11.04.2012 № 166-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при лицензировании фармацевтической деятельности" следующие изменения:
1.1. Приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение № 1 к распоряжению "Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности") изложить в редакции согласно приложению № 1 к данному распоряжению.
1.2. Приложение № 2 к распоряжению "Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в редакции согласно приложению № 2 к данному распоряжению.
1.3. Приложение № 16 к распоряжению "Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности" изложить в редакции согласно приложению № 3 к данному распоряжению.
2. Начальнику отдела лицензирования фармацевтической деятельности Лицензионного управления Рожковой О.И. обеспечить использование утвержденных форм документов при лицензировании фармацевтической деятельности.
3. Контроль за выполнением распоряжения оставляю за собой.
Председатель Комитета
В.М.Колабутин
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 27.05.2015 № 204-р
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
фармацевтической
деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган _____ Комитет по здравоохранению ______
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
Заявление о предоставлении лицензии <*>
2
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
3
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
4
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности <*>
5
Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил <**>
6
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов <*>
7
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации <*>
8
Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить
самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял:
соискатель лицензии/ ____________________________
представитель соискателя лицензии (ФИО, должность, подпись)
_________________________________ Дата _______________________
(ФИО, должность, подпись)
_____________________________ Входящий номер ___________________
(реквизиты доверенности) Количество листов ________________
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 27.05.2015 № 204-р
Регистрационный номер: ______________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
В Комитет по здравоохранению
Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Регистрационный № ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № ___________________ лицензии от "__" ___________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
№ п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3
Фирменное наименование (в случае если имеется)
4
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан
______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия __________
№ ____________________
Адрес ________________
Выдан
______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия __________
№ ____________________
Адрес ________________
7
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан
______________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________________________________
Бланк: серия _______________ № _________________
Адрес _________________________________________
8
Идентификационный номер налогоплательщика
9
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан
______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________
Бланк: серия __________
№ ___________________
Адрес _______________
Выдан
______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия ___________
№ ____________________
Адрес ________________
10
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
______________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа
______________________________________________
11
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность
<*> Аптека готовых лекарственных форм
_____________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
_____________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
_____________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_____________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
_____________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
12
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины
13
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)
14
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2
Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3
Фирменное наименование (в случае если имеется)
4
Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5
Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6
Идентификационный номер налогоплательщика
7
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины
8
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае если имеется)
9
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
10
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
10.1
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности
<*> Аптека готовых лекарственных форм
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
10.2
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов:
____________________________________________
10.3
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:
____________________________________________
10.4
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил
Выдан
____________________________________________
(орган, выдавший документ)
____________________________________________
Дата выдачи ________________ № ______________
Бланк: серия ________________ № ______________
11
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
11.1
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)
<*> Аптека готовых лекарственных форм
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
11.2
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (кроме перевозки лекарственных средств)
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:
____________________________________________
11.3
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (кроме перевозки лекарственных средств)
Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования:
____________________________________________
11.4
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (кроме перевозки лекарственных средств)
Выдан ______________________________________
(орган, выдавший документ)
____________________________________________
Дата выдачи ________________ № _______________
Бланк: серия ________________ № _______________
12
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.1
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность
<*> Аптека готовых лекарственных форм
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
12.2
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
13
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
13.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> Аптека готовых лекарственных форм
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
____________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
13.2
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
14
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
Сведения о лицензиате
Новые сведения о лицензиате
14.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> Аптека готовых лекарственных форм
______________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
______________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
______________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Аптечный пункт
_______________________я вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск
______________________
(адрес места осуществления вида деятельности)
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" _________________ 20__ г. ______________________
(подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической
деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган _______ Комитет по здравоохранению _______
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензия в форме электронного документа, подписанная электронной подписью <*>
3
Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензия в форме электронного документа, подписанная электронной подписью <*>
3
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
4
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
5
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности <*>
6
Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе
Документы сдал Документы принял:
лицензиат/ ____________________________
представитель лицензиата (ФИО, должность, подпись)
_________________________________ Дата _______________________
_________________________________ Входящий номер ___________________
(реквизиты доверенности) Количество листов ________________
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 27.05.2015 № 204-р
В Комитет по здравоохранению
_______________________________
(полное наименование заявителя)
Исх. № ____________
от "__" ___________
Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за
предоставление дубликата лицензии _________________________________________
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)
________________ ______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
------------------------------------------------------------------