Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 21.01.2015 N 6-р "О создании Комиссии Комитета по здравоохранению по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования"
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 21 января 2015 г. № 6-р
О СОЗДАНИИ КОМИССИИ КОМИТЕТА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПО ОТБОРУ
ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ, НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. Распоряжения Комитета по здравоохранению
Правительства Санкт-Петербурга от 02.03.2015 № 68-р)
В целях совершенствования работы по обеспечению населения Санкт-Петербурга высокотехнологичной медицинской помощью и во исполнение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 № 930н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы" (далее - Порядок):
1. Создать Комиссию Комитета по здравоохранению по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, в составе согласно приложению № 1.
2. Утвердить Положение о Комиссии Комитета по здравоохранению по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, согласно приложению № 2.
3. Утвердить бланк направления на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи согласно приложению № 3.
4. Утвердить бланк выписки из медицинской документации согласно приложению № 4.
5. Утвердить бланк согласия на обработку персональных данных пациента и(или) его законного представителя согласно приложению № 5.
6. Директору Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр", главным врачам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга организовать работу учреждений здравоохранения по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с утвержденным Порядком и настоящим распоряжением.
7. Признать утратившим силу распоряжение Комитета по здравоохранению от 13.02.2012 № 66-р "О порядке оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Санкт-Петербурге".
8. Распоряжение вступает в силу с момента его подписания и распространяется на правоотношения возникшие с 01.01.2015.
9. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Т.Н.Засухину.
Председатель Комитета
по здравоохранению
В.М.Колабутин
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21.01.2015 № 6-р
СОСТАВ
КОМИССИИ КОМИТЕТА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ
ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Председатель Комиссии
Засухина
Татьяна Николаевна
-
заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Заместитель председателя Комиссии
Кабушка
Яна Станиславовна
-
начальник Управления по организации медицинской помощи взрослому населению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению
Члены Комиссии:
Дейнега
Владимир Иванович
-
начальник отдела по организации стационарной медицинской помощи
Ипполитова
Марина Федоровна
-
ведущий специалист отдела по организации медицинской помощи матерям и детям
Курчиков
Александр Георгиевич
-
заведующий Городским организационно-методическим отделом по высокотехнологичной медицинской помощи СПб ГБУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр"
Рычкова
Светлана Владиславовна
-
начальник отдела по организации медицинской помощи матерям и детям
Секретарь Комиссии
Иордосополь
Наталья Николаевна
-
врач-методист Городского организационно-методического отдела по высокотехнологичной медицинской помощи СПб ГБУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр"
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21.01.2015 № 6-р
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ КОМИТЕТА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ
ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. Распоряжения Комитета по здравоохранению
Правительства Санкт-Петербурга от 02.03.2015 № 68-р)
1. Общие положения.
1.1. Комиссия Комитета по здравоохранению по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), является постоянно действующим коллегиальным органом, созданным при Комитете по здравоохранению (далее - Комитет) для рассмотрения вопросов о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациентов в учреждения здравоохранения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).
1.2. Комиссия в своей деятельности руководствуется действующим законодательством по вопросам оказания ВМП, а также настоящим Положением.
2. Задачи Комиссии:
2.1. Комиссия осуществляет рассмотрение медицинских документов пациентов, представленных в соответствии с утвержденным Порядком.
2.2. Принимает решение о наличии медицинских показаний в срок не более десяти рабочих дней со дня поступления в Комитет комплекта документов:
- для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП;
- для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи;
- для направления пациента в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования.
2.3. Определяет лечебные учреждения для оказания ВМП с учетом права выбора пациентом медицинского учреждения.
2.3. Принимает решение об отсутствии медицинских показаний для оказания ВМП в срок не более десяти рабочих дней со дня поступления в Комитет комплекта документов.
2.4. Оформляет протокол решения, содержащий следующие сведения:
2.4.1. Основание создания Комиссии Комитета (реквизиты нормативного правового акта);
2.4.2. Состав Комиссии Комитета;
2.4.3. Данные пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные о месте жительства (пребывания));
2.4.4. Диагноз заболевания (состояния);
2.4.5. Заключение Комиссии Комитета, содержащее следующую информацию:
а) о подтверждении наличия медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, код вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов оказания высокотехнологичной медицинской помощи, наименование медицинской организации, в которую пациент направляется для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
б) об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и(или) лечению пациента по профилю его заболевания;
в) о необходимости проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования), диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, наименование медицинской организации, в которую рекомендуется направить пациента для дополнительного обследования.
2.5. Оформляет протокол решения в двух экземплярах, один экземпляр подлежит хранению в течение 10 лет в Комитете.
2.6. Направляет выписку из протокола решения в направляющую медицинскую организацию, в том числе посредством почтовой и(или) электронной связи, а также выдает на руки пациенту (его законному представителю) по письменному заявлению или направляет пациенту (его законному представителю) посредством почтовой и(или) электронной связи.
2.7. Рассматривает конфликтные ситуации, возникающие в процессе направления пациентов в государственные учреждения здравоохранения для оказания ВМП.
2.8. При направлении пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в медицинские организации, подведомственные Комитету по здравоохранению, Комиссия Комитета по здравоохранению обеспечивает оформление на пациента учетной формы № 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 11.03.2012 № 212н, с применением специализированной информационной системы Министерства здравоохранения РФ в течение пяти рабочих дней со дня активации доступа в специализированную информационную систему Министерства здравоохранения РФ на основании Соглашения о предоставлении в 2015 году субсидии из федерального бюджета бюджету Санкт-Петербурга на софинансирование расходных обязательств Санкт-Петербурга, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации.
(п. 2.8 введен Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 02.03.2015 № 68-р)
2.9. Основанием для рассмотрения на Комиссии медицинской организации, подведомственной Комитету по здравоохранению, вопроса о наличии (отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента в целях оказания высокотехнологичной медицинской помощи является решение Комиссии Комитета по здравоохранению о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
(п. 2.9 введен Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 02.03.2015 № 68-р)
3. Полномочия Комиссии:
Для выполнения задач, предусмотренных в разделе 2 настоящего Положения, Комиссия вправе:
3.1. Знакомиться со всеми представленными на рассмотрение медицинскими документами;
3.2. Направлять пациентов на медицинское обследование при отсутствии результатов лабораторных или иных исследований.
4. Состав Комиссии и организация работы Комиссии:
4.1. Комиссия создается распоряжением Комитета по здравоохранению в составе председателя Комиссии, секретаря и членов Комиссии.
4.2. Работой Комиссии руководит председатель Комиссии, а на период его отсутствия - заместитель председателя Комиссии.
4.3. В состав Комиссии входят сотрудники Комитета по здравоохранению, представители Городского организационно-методического отдела по ВМП СПб ГБУЗ "МИАЦ".
4.4. Заседания Комиссии проводятся по мере поступления документов, но не реже одного раза в неделю.
4.5. На заседания комиссии при необходимости приглашаются главные внештатные специалисты Комитета по здравоохранению в соответствии с рассматриваемым профилем ВМП.
5. Секретарь Комиссии осуществляет:
5.1. Прием документов от пациентов не менее 3 раз в неделю.
5.2. Подготовку материалов к очередному заседанию Комиссии.
5.3. Проверку правильности оформления документов.
5.4. Оформляет протоколы и решения Комиссии.
6. Организационно-техническое и методическое обеспечение деятельности Комиссии осуществляет Городской организационно-методический отдел по ВМП СПб ГБУЗ "МИАЦ".
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21.01.2015 № 6-р
Штамп медицинской организации
Направление на госпитализацию для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
от "__" _____________ 20__ г.
Ф.И.О. пациента: __________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Полис ОМС _________________________________________________________________
номер полиса и название страховой организации
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования _____________
номер
Код основного диагноза по МКБ-10:
_________________________________________
Профиль, наименование вида ВМП в соответствии с Постановлением
Правительства РФ № 1273 от 28.11.2014:
___________________________________________________________________________
№ группы ВМП: __________ I (ОМС) _______________ II (Бюджет) ______________
отметить нужное
метод лечения ВМП: ________________________________________________________
Медицинская организация, в которую направляется пациент для оказания ВМП:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач: _______________/______________________________________/Ф.И.О.
полностью/
подпись
____________________/__________________/_________________________
должность контактный телефон электронный адрес
Личная печать врача
Руководитель медицинской организации:
_____________________________________________________
подпись, ФИО
"__" _______________ 20__ г.
М.П. организации
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21.01.2015 № 6-р
Штамп медицинской организации
Выписка из медицинской документации
1. Фамилия, имя, отчество пациента: _______________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________________
3. Наименование направившего медицинского учреждения: _____________________
________________________________________________________________________
4. Сведения о состоянии здоровья, результаты лабораторных, инструментальных
и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и
необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Заключение о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской
помощи:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Диагноз (и его код по МКБ X): __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Профиль, наименование вида ВМП (код) и метода лечения (в соответствии с
Постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Лечащий врач: _________________________________________________________
подпись, ФИО
Руководитель медицинской организации (или лицо, уполномоченное
руководителем приказом): __________________________________________________
подпись, ФИО
"__" ________________ 20__ г.
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21.01.2015 № 6-р
Согласие на обработку персональных данных пациента
и(или) его законного представителя
в Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга,
Врачебную комиссию Медицинской организации
ФИО пациента (полностью)
Адрес Регистрации
Адрес фактического проживания
Паспортные данные (или свидетельство о рождении ребенка)
серия:
номер:
дата выдачи:
кем выдан:
Контактные телефоны
Электронный адрес (при наличии)
Социальный статус пациента:
Инвалидность:
1. Дошкольник
I группа
1.1. Ребенок-сирота
II группа
1.2. Ребенок, оставшийся без попечения родителей
III группа
2. Школьник
Ребенок-инвалид
2.1. Ребенок-сирота
Инвалид с детства
2.2. Ребенок, оставшийся без попечения родителей
3. Студент (аспирант)
3.1. Ребенок-сирота
3.2. Ребенок, оставшийся без попечения родителей
4. Работающий
5. Неработающий
Обращение за квотой
6. Пенсионер
Первичное
7. Военнослужащий
Повторное
Прошу направить на лечение в:
* Согласен на обработку и использование персональных данных, содержащихся в заявлении и приложениях к нему, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), а также на обработку и использование персональных данных и получение по мобильному телефону информации, связанной с выделением квоты. Согласен на обмен (прием и передачу) персональных данных с медицинской организацией, на базе которой будет проходить оказание ВМП.
ФИО пациента (полномочного представителя), предоставляющего документы (полностью)
Дата заполнения:
Подпись:
------------------------------------------------------------------
ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 21 января 2015 г. № 6-р
О СОЗДАНИИ КОМИССИИ КОМИТЕТА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПО ОТБОРУ
ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ, НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. Распоряжения Комитета по здравоохранению
Правительства Санкт-Петербурга от 02.03.2015 № 68-р)
В целях совершенствования работы по обеспечению населения Санкт-Петербурга высокотехнологичной медицинской помощью и во исполнение требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.2014 № 930н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы" (далее - Порядок):
1. Создать Комиссию Комитета по здравоохранению по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, в составе согласно приложению № 1.
2. Утвердить Положение о Комиссии Комитета по здравоохранению по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, согласно приложению № 2.
3. Утвердить бланк направления на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи согласно приложению № 3.
4. Утвердить бланк выписки из медицинской документации согласно приложению № 4.
5. Утвердить бланк согласия на обработку персональных данных пациента и(или) его законного представителя согласно приложению № 5.
6. Директору Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр", главным врачам государственных бюджетных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга организовать работу учреждений здравоохранения по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с утвержденным Порядком и настоящим распоряжением.
7. Признать утратившим силу распоряжение Комитета по здравоохранению от 13.02.2012 № 66-р "О порядке оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Санкт-Петербурге".
8. Распоряжение вступает в силу с момента его подписания и распространяется на правоотношения возникшие с 01.01.2015.
9. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Т.Н.Засухину.
Председатель Комитета
по здравоохранению
В.М.Колабутин
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21.01.2015 № 6-р
СОСТАВ
КОМИССИИ КОМИТЕТА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ
ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Председатель Комиссии
Засухина
Татьяна Николаевна
-
заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Заместитель председателя Комиссии
Кабушка
Яна Станиславовна
-
начальник Управления по организации медицинской помощи взрослому населению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению
Члены Комиссии:
Дейнега
Владимир Иванович
-
начальник отдела по организации стационарной медицинской помощи
Ипполитова
Марина Федоровна
-
ведущий специалист отдела по организации медицинской помощи матерям и детям
Курчиков
Александр Георгиевич
-
заведующий Городским организационно-методическим отделом по высокотехнологичной медицинской помощи СПб ГБУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр"
Рычкова
Светлана Владиславовна
-
начальник отдела по организации медицинской помощи матерям и детям
Секретарь Комиссии
Иордосополь
Наталья Николаевна
-
врач-методист Городского организационно-методического отдела по высокотехнологичной медицинской помощи СПб ГБУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр"
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21.01.2015 № 6-р
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ КОМИТЕТА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ
ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Список изменяющих документов
(в ред. Распоряжения Комитета по здравоохранению
Правительства Санкт-Петербурга от 02.03.2015 № 68-р)
1. Общие положения.
1.1. Комиссия Комитета по здравоохранению по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия), является постоянно действующим коллегиальным органом, созданным при Комитете по здравоохранению (далее - Комитет) для рассмотрения вопросов о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациентов в учреждения здравоохранения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).
1.2. Комиссия в своей деятельности руководствуется действующим законодательством по вопросам оказания ВМП, а также настоящим Положением.
2. Задачи Комиссии:
2.1. Комиссия осуществляет рассмотрение медицинских документов пациентов, представленных в соответствии с утвержденным Порядком.
2.2. Принимает решение о наличии медицинских показаний в срок не более десяти рабочих дней со дня поступления в Комитет комплекта документов:
- для направления пациента в медицинскую организацию для оказания ВМП;
- для направления пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи;
- для направления пациента в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования.
2.3. Определяет лечебные учреждения для оказания ВМП с учетом права выбора пациентом медицинского учреждения.
2.3. Принимает решение об отсутствии медицинских показаний для оказания ВМП в срок не более десяти рабочих дней со дня поступления в Комитет комплекта документов.
2.4. Оформляет протокол решения, содержащий следующие сведения:
2.4.1. Основание создания Комиссии Комитета (реквизиты нормативного правового акта);
2.4.2. Состав Комиссии Комитета;
2.4.3. Данные пациента в соответствии с документом, удостоверяющим личность (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные о месте жительства (пребывания));
2.4.4. Диагноз заболевания (состояния);
2.4.5. Заключение Комиссии Комитета, содержащее следующую информацию:
а) о подтверждении наличия медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, код вида высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с перечнем видов оказания высокотехнологичной медицинской помощи, наименование медицинской организации, в которую пациент направляется для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
б) об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи и рекомендациями по дальнейшему медицинскому наблюдению и(или) лечению пациента по профилю его заболевания;
в) о необходимости проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема дополнительного обследования), диагноз заболевания (состояния), код диагноза по МКБ-10, наименование медицинской организации, в которую рекомендуется направить пациента для дополнительного обследования.
2.5. Оформляет протокол решения в двух экземплярах, один экземпляр подлежит хранению в течение 10 лет в Комитете.
2.6. Направляет выписку из протокола решения в направляющую медицинскую организацию, в том числе посредством почтовой и(или) электронной связи, а также выдает на руки пациенту (его законному представителю) по письменному заявлению или направляет пациенту (его законному представителю) посредством почтовой и(или) электронной связи.
2.7. Рассматривает конфликтные ситуации, возникающие в процессе направления пациентов в государственные учреждения здравоохранения для оказания ВМП.
2.8. При направлении пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в медицинские организации, подведомственные Комитету по здравоохранению, Комиссия Комитета по здравоохранению обеспечивает оформление на пациента учетной формы № 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 11.03.2012 № 212н, с применением специализированной информационной системы Министерства здравоохранения РФ в течение пяти рабочих дней со дня активации доступа в специализированную информационную систему Министерства здравоохранения РФ на основании Соглашения о предоставлении в 2015 году субсидии из федерального бюджета бюджету Санкт-Петербурга на софинансирование расходных обязательств Санкт-Петербурга, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации.
(п. 2.8 введен Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 02.03.2015 № 68-р)
2.9. Основанием для рассмотрения на Комиссии медицинской организации, подведомственной Комитету по здравоохранению, вопроса о наличии (отсутствии) медицинских показаний для госпитализации пациента в целях оказания высокотехнологичной медицинской помощи является решение Комиссии Комитета по здравоохранению о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
(п. 2.9 введен Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 02.03.2015 № 68-р)
3. Полномочия Комиссии:
Для выполнения задач, предусмотренных в разделе 2 настоящего Положения, Комиссия вправе:
3.1. Знакомиться со всеми представленными на рассмотрение медицинскими документами;
3.2. Направлять пациентов на медицинское обследование при отсутствии результатов лабораторных или иных исследований.
4. Состав Комиссии и организация работы Комиссии:
4.1. Комиссия создается распоряжением Комитета по здравоохранению в составе председателя Комиссии, секретаря и членов Комиссии.
4.2. Работой Комиссии руководит председатель Комиссии, а на период его отсутствия - заместитель председателя Комиссии.
4.3. В состав Комиссии входят сотрудники Комитета по здравоохранению, представители Городского организационно-методического отдела по ВМП СПб ГБУЗ "МИАЦ".
4.4. Заседания Комиссии проводятся по мере поступления документов, но не реже одного раза в неделю.
4.5. На заседания комиссии при необходимости приглашаются главные внештатные специалисты Комитета по здравоохранению в соответствии с рассматриваемым профилем ВМП.
5. Секретарь Комиссии осуществляет:
5.1. Прием документов от пациентов не менее 3 раз в неделю.
5.2. Подготовку материалов к очередному заседанию Комиссии.
5.3. Проверку правильности оформления документов.
5.4. Оформляет протоколы и решения Комиссии.
6. Организационно-техническое и методическое обеспечение деятельности Комиссии осуществляет Городской организационно-методический отдел по ВМП СПб ГБУЗ "МИАЦ".
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21.01.2015 № 6-р
Штамп медицинской организации
Направление на госпитализацию для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
от "__" _____________ 20__ г.
Ф.И.О. пациента: __________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Полис ОМС _________________________________________________________________
номер полиса и название страховой организации
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования _____________
номер
Код основного диагноза по МКБ-10:
_________________________________________
Профиль, наименование вида ВМП в соответствии с Постановлением
Правительства РФ № 1273 от 28.11.2014:
___________________________________________________________________________
№ группы ВМП: __________ I (ОМС) _______________ II (Бюджет) ______________
отметить нужное
метод лечения ВМП: ________________________________________________________
Медицинская организация, в которую направляется пациент для оказания ВМП:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач: _______________/______________________________________/Ф.И.О.
полностью/
подпись
____________________/__________________/_________________________
должность контактный телефон электронный адрес
Личная печать врача
Руководитель медицинской организации:
_____________________________________________________
подпись, ФИО
"__" _______________ 20__ г.
М.П. организации
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21.01.2015 № 6-р
Штамп медицинской организации
Выписка из медицинской документации
1. Фамилия, имя, отчество пациента: _______________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________________
3. Наименование направившего медицинского учреждения: _____________________
________________________________________________________________________
4. Сведения о состоянии здоровья, результаты лабораторных, инструментальных
и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и
необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Заключение о необходимости оказания высокотехнологичной медицинской
помощи:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Диагноз (и его код по МКБ X): __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. Профиль, наименование вида ВМП (код) и метода лечения (в соответствии с
Постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Лечащий врач: _________________________________________________________
подпись, ФИО
Руководитель медицинской организации (или лицо, уполномоченное
руководителем приказом): __________________________________________________
подпись, ФИО
"__" ________________ 20__ г.
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 21.01.2015 № 6-р
Согласие на обработку персональных данных пациента
и(или) его законного представителя
в Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга,
Врачебную комиссию Медицинской организации
ФИО пациента (полностью)
Адрес Регистрации
Адрес фактического проживания
Паспортные данные (или свидетельство о рождении ребенка)
серия:
номер:
дата выдачи:
кем выдан:
Контактные телефоны
Электронный адрес (при наличии)
Социальный статус пациента:
Инвалидность:
1. Дошкольник
I группа
1.1. Ребенок-сирота
II группа
1.2. Ребенок, оставшийся без попечения родителей
III группа
2. Школьник
Ребенок-инвалид
2.1. Ребенок-сирота
Инвалид с детства
2.2. Ребенок, оставшийся без попечения родителей
3. Студент (аспирант)
3.1. Ребенок-сирота
3.2. Ребенок, оставшийся без попечения родителей
4. Работающий
5. Неработающий
Обращение за квотой
6. Пенсионер
Первичное
7. Военнослужащий
Повторное
Прошу направить на лечение в:
* Согласен на обработку и использование персональных данных, содержащихся в заявлении и приложениях к нему, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), а также на обработку и использование персональных данных и получение по мобильному телефону информации, связанной с выделением квоты. Согласен на обмен (прием и передачу) персональных данных с медицинской организацией, на базе которой будет проходить оказание ВМП.
ФИО пациента (полномочного представителя), предоставляющего документы (полностью)
Дата заполнения:
Подпись:
------------------------------------------------------------------