ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 27 марта 2015 г. № 83-р

О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ОТ 05.03.2015 № 233

В целях реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 05.03.2015 № 233 "О мерах по реализации статьи 3 Закона Санкт-Петербурга "О материальном обеспечении семьи умершего члена Правительства Санкт-Петербурга или депутата Законодательного Собрания Санкт-Петербурга":
1. Утвердить форму заявления о предоставлении ежемесячного пособия членам семьи умершего члена Правительства Санкт-Петербурга или депутата Законодательного Собрания Санкт-Петербурга (далее - ежемесячное пособие) согласно приложению.
2. Юридическому управлению Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга организовать работу по оформлению документов для предоставления ежемесячного пособия.
3. Определить Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Городской информационно-расчетный центр" учреждением, обеспечивающим перечисление денежных средств и внесение сведений о получателях ежемесячного пособия в автоматизированную информационную систему "Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга".
4. Контроль за выполнением распоряжения остается за председателем Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга.

Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков





ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 27.03.2015 № 83-р

Председателю
Комитета по социальной политике
Санкт-Петербурга
от ___________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
паспорт серия: ______ № _____________,
выдан: ______________________________,
(Дата выдачи, кем выдан)
зарегистрированного по адресу: _______
_____________________________________,
(Адрес регистрации по месту
жительства, телефон)
фактически проживающего по адресу: ___
______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить ежемесячное пособие членам семьи умершего члена
Правительства Санкт-Петербурга, депутата Законодательного Собрания
Санкт-Петербурга (нужное подчеркнуть) _____________________________________
(Фамилия, имя, отчество умершего)
в соответствии со статьей 1 Закона Санкт-Петербурга от 17.05.2000 № 200-22
"О материальном обеспечении семьи умершего члена Правительства
Санкт-Петербурга или депутата Законодательного Собрания Санкт-Петербурга".
Сведения о членах семьи:

№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Степень родства
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес фактического места жительства
1.
(заявитель)




2.





3.





4.





5.






К заявлению прилагаются документы в соответствии с Перечнем документов,
необходимых для принятия решения о назначении ежемесячного пособия членам
семьи умершего члена Правительства Санкт-Петербурга или депутата
Законодательного Собрания Санкт-Петербурга, утвержденным постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от 05.03.2015 № 233, в количестве _____ штук
(перечислить):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.
Предупрежден(а), что в соответствии с Порядком назначения, исчисления и
выплаты ежемесячного пособия членам семьи умершего члена Правительства
Санкт-Петербурга или депутата Законодательного Собрания Санкт-Петербурга,
утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 05.03.2015 N
233, при возникновении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты
ежемесячного пособия, изменении сведений, представленных для назначения
ежемесячного пособия, я обязан(а) в письменном виде сообщить об этих
обстоятельствах в Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга в течение
двух недель с момента возникновения обстоятельств.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных
сведений, представленных для назначения ежемесячного пособия.
Против проверки представленных сведений не возражаю.
Против возврата излишне выплаченных сумм не возражаю.
Даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении и в представленных документах.
Ежемесячное пособие прошу перечислить:

№ п/п
Фамилия, имя, отчество
Наименование кредитной организации, № лицевого счета или реквизиты отделения федеральной почтовой связи по месту жительства
1.
(заявитель)

2.


3.


4.


5.



"__" ____________ 20__ года __________ ______________________
__________ ______________________
__________ ______________________
__________ ______________________
__________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Заявление зарегистрировано: "__" ____________ 20__ года № _________
______________________________ ___________ _____________________________
(должность сотрудника Комитета (подпись) (расшифровка подписи)
по социальной политике
Санкт-Петербурга, принявшего
документы)

Расписка-уведомление

Заявление и документы _____________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
приняты "__" ____________ 20__ года
и зарегистрированы в журнале учета заявлений под № _____________
_______________________________________ _________ _______________________
(должность сотрудника Комитета (подпись) (расшифровка подписи)
по социальной политике Санкт-Петербурга)


------------------------------------------------------------------